Interventi di microchirurgia e chirurgia miniinvasiva sulla colonna vertebrale - Francesco Cacciola

Intervenire chirurgicamente significa “fare male per far stare bene”. Quando si esegue un intervento chirurgico, idealmente si sostituisce  un dolore passeggero con un dolore che da solo non passerebbe. 

Per ricevere qualcosa, occorre dare qualcosa, e mentre questa è probabilmente una legge fondamentale della vita per come la conosciamo e un equilibrio in fondo non alterabile (almeno finchè avere la vita significa allo stesso tempo già sottoscrivere al fatto che un giorno la dovremo “restituire”), la natura ci spinge comunque sempre verso “l’ottimizzazione dei processi”, verso l’economia, ovvero il cercare di “ottenere di più spendendo di meno”. 

L’evoluzione nel campo della chirurgia non fa eccezione. Possiamo, in effetti, considerare due vie di ricerca, di innovazione, nel campo degli interventi chirurgici, che spesso avanzano mano nella mano, ma che altrettanto spesso procedono con velocità diverse in base allo stato dell’arte in un determinato campo. Questi due campi o ambiti di ricerca sono da un lato la scoperta e la possibilità di eseguire un determinato tipo di operazione che prima non sembrava fattibile,  e dall’altro la possibilità di eseguire lo stesso tipo di intervento in maniera sempre meno invasiva e pertanto sempre più accessibile e sostenibile per il paziente. 

Nell’ambito della chirurgia vertebrale sono stati raggiunti innumerevoli traguardi anche solo negli ultimi 20-30 anni, e tanti interventi che 30 anni fa sembravano “proibitivi”, perché troppo invasivi e rischiosi per il paziente, oggi sono diventati di routine per un numero sempre più crescente di chirurghi dedicati a questo tipo di chirurgia. 

Il merito di questa evoluzione non sta soltanto nella formazione sempre più adeguata dei giovani chirurghi, che apprendono dall’esperienza maturata dai loro insegnanti, ma anche nel miglioramento delle tecniche chirurgiche. Le tecniche sono, infatti, diventate con l’andare del tempo sempre meno invasive e oggi siamo a un punto in cui è probabilmente difficile immaginare un’ulteriore riduzione dell’invasività nella maggior parte delle operazioni più comuni sulla colonna vertebrale.

L’asportazione di ernie discali lombari e cervicali è oggi diventata un’intervento molto sicuro, poco invasivo e pertanto anche molto diffuso. Un pò più invasive rimangono le ernie discali dorsali, per via della localizzazione anatomica, ma richiedono anche meno frequentemente l’intervento chirurgico. Vediamole segnatamente,  una per volta. 

La stenosi del canale vertebrale, o restringimento del canale, è una problematica piuttosto frequente ed aumenta con l’aumentare dell’età.

Distinguiamo tre tipi di stenosi in base al livello della colonna in cui occorrono: la stenosi lombare, la stenosi dorsale e la stenosi cervicale.

• Cosa sono le protesi discali ?

Le protesi discali nascono con lo scopo di sostituire il disco intervertebrale una volta che questo è andato incontro a degenerazione o invecchiamento e ha magari anche dato luogo a una o più ernie discali. Considerando che il disco intervertebrale permette un certo grado di movimento fra le due vertebre in mezzo alle quali si trova, una volta che va incontro a degenerazione questo movimento può o aumentare o diminuire, in base al grado della degenerazione stessa.

Classicamente, laddove per via della malattia di un disco si rende necessaria la sua asportazione, o non viene messo nulla al suo posto oppure si procede ad un intervento di “fusione” ossea, ovvero di stabilizzazione fra le due vertebre fra i quali si trovava il disco, eliminando cosi il loro movimento con un miglioramento dei sintomi dolorosi.

Nel tempo si è tentato di sviluppare delle strategie per evitare questa eliminazione di movimento fra le vertebre cercando di trovare una soluzione che migliorasse i sintomi del paziente mantenendo la mobilità dell’articolazione. Nascono cosi le protesi articolari.

Una protesi discale consiste quindi in uno spessore che viene inserito nello spazio discale una volta che il disco è stato rimosso, e ha generalmente  due componenti, una superiore e una inferiore, che hanno fra di loro la possibilità di un certo grado di movimento dato o da un materiale plastico elastico deformabile in base ai movimenti o attraverso il meccanismo di una semisfera da un lato e una parte concava che la accoglie dall’altro che insieme consentono il movimento.

Le protesi discali esistono per i due segmenti della colonna vertebrale che sono dotati di maggiore mobilità, ovvero, la colonna cervicale e la colonna lombare.

• Come si svolge l’impianto di una protesi di disco vertebrale ?

Considerando che la protesi discale deve avere una grandezza molto simile a un disco naturale, l’unico modo per posizionarla fra le due vertebre è attraverso un approccio anteriore alla colonna vertebrale.

Nel caso della colonna cervicale la procedura è pertanto identica a quella descritta nella microdiscectomia cervicale con la sola differenza che alla fine, anziché inserire uno spaziatore che porta alla fusione fra le due vertebre, si inserisce la protesi. Nel caso lombare l’approccio è attraverso la cavità addominale, spostando il suo contenuto in maniera tale da poter giungere sulla colonna lombare e poi poter eseguire sostanzialmente gli stessi passi già esposti per la discectomia cervicale. Una descrizione più approfondita di questo approccio si trova nella rispettiva sezione.

• Devo operarmi a uno o più dischi vertebrali. Dovrei valutare con il chirurgo la possibilità di impiantare una protesi discale ?

L’indicazione di una protesi discale va vista molto nello specifico nel senso che, nonostante il concetto logico e promettente di una protesi che riproduce il movimento di un disco vertebrale sano, questa assunzione solo raramente si traduce linearmente in un chiaro vantaggio rispetto alla chirurgia “tradizionale”.

Le cause di questa mancata “traduzione” sono molteplici. A differenza di una grande articolazione, come un’anca o un ginocchio, che si prestano molto bene a delle protesi che riproducono il loro movimento, il disco intervertebrale è solo una componente del movimento fra due vertebre.

Inoltre, il disco di per se è solo una delle varie componenti possibili che possono dare luogo a sintomi dolorosi.  Spesso il mal di schiena, pur in presenza di uno o più dischi vertebrali degenerati, insorge da altre strutture anziché dal disco stesso.

Allo stato la letteratura mostra risultati globalmente deludenti per le protesi discali lombari. Per le protesi cervicali i risultati sembrano sovrapponibili alla chirurgia di fusione ossea con il vantaggio di migliorare la distribuzione di forze e di movimento sui dischi sani. Tuttavia, anche questo vantaggio non è facilmente quantificabile per cui al momento risulta più ipotetico che scientificamente provato.

In conclusione, in un paziente giovane, con un unico o due singoli dischi cervicali degenerati ed i restanti in buone condizioni, l’impianto di una protesi discale può avere un vantaggio nella salvaguardia futura del carico dinamico dei dischi sani e potrebbe pertanto essere preso in considerazione. La conferma chiara di questo vantaggio non è tuttavia ancora disponibile e pertanto non vi sono linee guida chiare a riguardo.

• Dottore, la mia ernia si può operare con il laser o devo fare l’intervento classico con il “taglio” ?

Questa domanda (o simili) viene fatta piuttosto frequentemente da chi ha sentito in giro, nei media o magari letto in internet di tecniche innovative e meno invasive per trattare le ernie del disco. 

Benché sicuramente ormai non più tanto innovativo, l’utilizzo del laser mantiene però una certa “aura”, se non futuristica, almeno di tecnicamente avanzato rispetto all’utilizzo del comune bisturi. 

Mentre questo è vero in certe circostanze in quanto il laser può in casi specifici essere usato proprio al posto del bisturi permettendo l’utilizzo di alcune sue caratteristiche particolari e raffinate, nel caso dell’ernia del disco ciò non è esattamente il caso e conviene chiarire qualche concetto. 

Va detto intanto che nell’intervento di ernia del disco il laser non sostituisce il bisturi. 

Parlando di discectomia con il laser e discectomia con il bisturi, o con il “taglio” classico, come spesso viene chiamato, si fa riferimento a due procedure molto diverse. 

Nel caso della discectomia classica con il bisturi, che può essere o meno microdiscectomia (vedasi l’articolo nella relativa sezione), si esegue una vera e proprio apertura del canale spinale con liberazione diretta del nervo dall’ernia che lo comprime mediante l’asportazione del ernia, e se necessario, anche uno svuotamento parziale o totale dello spazio discale da cui l’ernia è originata. 

Nel caso della discectomia mediante laser, invece, non si entra nel canale spinale e non si viene a contatto con le strutture nervose, ne tantomeno si asporta direttamente l’ernia che preme sul nervo, ma è proprio diverso il razionale che sottende a quest’intervento. La tecnica con il laser prevede, infatti, più che una discectomia una “decompressione” del disco vertebrale, ovvero una riduzione della pressione all’interno del disco. La fibra ottica che trasmette il laser all’interno del disco viene infatti introdotta nel disco attraverso un ago, quindi una semplice “puntura” ed azionando il laser all’interno del disco, questo vaporizza parte del nucleo polposo. Questa vaporizzazione e la conseguente riduzione di pressione all’interno del disco fa si che la sporgenza erniaria, risultante appunto da uno “spanciamento” del disco, si riduca, allentando cosi la sua pressione del nervo e migliorando la sintomatologia.  Il laser è quindi uno strumento che provoca attraverso la sua azione una decompressione indiretta del nervo. 

Da queste considerazioni risulta quindi più semplice comprendere che non tutte le compressioni nervose da ernia si possono risolvere attraverso questa “decompressione indiretta” mentre la decompressione diretta del nervo ha una garanzia quasi totale laddove la diagnosi è corretta. 

Resta il fatto che laddove siamo di fronte a un dolore nervoso, sciatalgico, da ernia discale suscettibile alla decompressione indiretta, il laser offre la possibilità di una procedura minimamente invasiva che può essere effettuata in anestesia locale a anche in ambito ambulatoriale, offrendo cosi chiaramente un enorme vantaggio rispetto all’intervento classico.

• Qual’è la differenza fra microdiscectomia e endoscopia  per l’ernia del disco?

L’invasività. L’intervento endoscopico è oggi la miglior combinazione fra mininvasività e completezza disponibile per rimuovere un’ernia discale e/o decomprimere “direttamente” le strutture nervose del canale vertebrale. 

Come già descritto nella sezione sulla discectomia o microdecompressione con il laser, la differenza fondamentale fra le varie procedure mininvasive è la decompressione diretta e indiretta. 

Con la tecnica diretta si va a ispezionare e liberare, sotto visione,  direttamente il nervo o il midollo spinale, asportando, laddove necessario un’ernia discale. 

Con la tecnica indiretta, invece, si agisce generalmente o sul disco interveretebrale o sull’osso vertebrale con delle manovre che faranno si che la pressione discale si abbassi o il diametro del canale vertebrale aumenti, avendo poi come conseguenza una riduzione “indiretta” della pressione sulle strutture nervose coinvolte. 

Fino all’avvento dell’endoscopia spinale, la visione e visualizzazione diretta delle strutture nervose rappresentava il fattore limitante maggiore alla riduzione dell’invasività operatoria. 

Se si vuole vedere direttamente una struttura nervosa o checchessia occorre illuminarla  e liberarla dalle strutture circostanti. 

Il microsocpio operatorio ha permesso di ridurre le incisioni in maniera importante perchè permette di illuminare e ingrandire in profondità le strutture da operare che si trovano in fondo a uno stretto corridoio. Con l’endoscopia, invece, “l’occhio” dell’operatore arriva direttamente nell’immediata vicinanza della struttura da operare. Ciò accade perchè l’endoscopio è in pratica un sistema di fibre ottiche che da un lato veicolano la luce sul punto di interesse e dall’altro riportano indietro le immagini cosi illuminate della zona di interesse che vengono riprese da una telecamera e proiettate su uno schermo o monitor. Il chirurgo guarderà quindi la zona da operare direttamente sullo schermo potendola ingrandire a piacimento. L’intervento stesso sarà eseguito con degli strumenti che verranno introdotti attraverso il “canale di lavoro” che si trova accanto al canale ottico appena descritto e la grandezza complessiva del sistema endoscopico varia in base a questa grandezza. Il diametro dell’endoscopio complessivo rimane cosi in genere al di sotto di 1 cm. 

Trattandosi di una struttura tubolare che non richiede un’ulteriore ingrandimento dell’incisione oltre al suo diametro, il taglio di cute è anch’esso attorno a 1cm.  L’introduzione dell’endoscopio fino alla zona di interesse da operare avviene poi attraverso la dilatazione delle strutture tessutali che attraversa,  comportando quindi un traumatismo minimo e richiede uno scollamento del muscolo dalle strutture da operare ridotto al minimo indispensabile. 

Per tali motivi il recupero dopo un intervento endoscopico può essere praticamente immediato o ridotto al minimo, in base al caso. 

• La mia ernia del disco può essere operata con l’endoscopio ?

Va visto nello specifico. In linea di massima si può operare qualsiasi ernia del disco con l’endoscopio ma per alcuni tipi di ernia potrebbe essere che la complessità della procedura fa si che lo sforzo necessario non valga la pena e che quindi è più semplice e conveniente ricorrere alla microdiscectomia. Un altro fattore limitante l’endoscopia è la sua disponibilità ed il costo. L’intervento di asportazione di un’ernia tramite l’endoscopio richiede l’utilizzo di materiale monouso che va acquistato per ogni paziente ed ha un costo relativamente alto. 

Con gli attuali sistemi e tariffe di rimborso per gli interventi chirurgici da parte dello stato o delle assicurazioni sanitarie, l’intervento di endoscopia per la rimozione di un’ernia discale o di una decompressione del canale vertebrale spesso non viene sufficientemente coperto. Questi interventi, in virtù del fatto che sono molto frequenti, vengono purtroppo rimborsati poco da parte dello stato e spesso anche da parte delle assicurazioni, nonostante il fatto che siano di un livello di complessità e di specializzazione necessaria piuttosto alto. 

Riassumendo, la difficoltà tecnica ad eseguire appropriatamente la procedura endoscopica in ernie discali più complesse e il fatto che questi interventi generalmente non vengono rimborsati in maniera sufficiente per coprire i costi della procedura relativamente alti, fanno si che allo stato la tecnica endoscopica tarda ancora a diffondersi su larga scala. 

Si spera che con una preparazione sempre più adeguata dei nuovi chirurghi che si vogliono dedicare a questa branca e un adeguamento delle tariffe di rimborso che rispettino i costi maggiori necessari, questa procedura possa in futuro avere la giusta diffusione

• Cosa si intende quando si parla di operazione di  vertebroplastica ?

La vertebroplastica, spesso anche chiamata “cementificazione” di una o più vertebre comporta l’iniezione di un cemento acrilico all’interno del corpo vertebrale per consolidarlo. 

Il cemento acrilico, chiamato nello specifico polimetilmetacrilato o PMMA, è un composto che viene ottenuto mescolando una parte solida sotto forma di polvere e una componente liquida, proprio come viene fatto con il cemento comune mescolando la parte polverosa con acqua. Nel caso del PMMA , una volta unite e mescolate le componenti si verifica una reazione chimica chiamata polimerizzazione che porta rapidamente al consolidamento e quindi indurimento della composto ottenuto. Questa caratteristica viene sfruttata per iniettare il composto ancora sotto forma liquida all’interno della vertebra attraverso un ago con il successivo indurimento una volta all’interno. 

• Per quali problematiche viene fatta la vertebroplastica?

Trattandosi di un consolidamento di un corpo vertebrale, la vertebroplastica viene fatta principalmente in quei casi in cui una vertebra si è fratturata e persiste la minaccia che possa ulteriormente abbassarsi in altezza , oppure laddove la frattura non va incontro a guarigione spontanea. 

Le fratture vertebrali impiegano generalmente circa 2 mesi per riconsolidarsi ed in questo periodo il dolore associato alla frattura tende gradualmente a diminuire permettendo cosi un ritorno alle attività fisiche consuete. 

Nei casi in cui tale guarigione spontanea però non avvenga, o perché l’osso vertebrale è porotico per via dell’età o indebolito da tessuto tumorale, per fare due esempi di casi frequenti, la frattura continua a fare male ed il paziente rimane costretto a portare un busto per ridurre il carico sulla colonna e quindi sulla vertebra, o le vertebre, interessate. 

In questi casi, in cui una guarigione spontanea con consolidamento della vertebra risulti ormai impossibile o solo difficilmente possibile, si può eseguire la vertebroplastica con una stabilizzazione immediata della vertebra e con ciò anche una scomparsa o riduzione importante del dolore associato alla persistenza dell’instabilità. 

Va sottolineato che l’instabilità che viene consolidata con l’iniezione di cemento nella vertebra riguarda solo la vertebra stessa e ovviamente non l’instabilità che si può creare fra due vertebre perché l’articolazione fra di loro è stata interrotta e seguito di un fatto traumatico. In quei casi occorre eseguire una stabilizzazione fra una o più vertebre, fra loro instabili, il che si esegue solitamente con vite e barre come vediamo nella rispettiva sezione. 

• Come si svolge l’intervento di vertebroplastica ?

La procedura di vertebroplastica è una cosiddetta procedura “percutanea”. Il termine percutaneo indica che una procedura viene svolta “attraverso” la cute e ciò generalmente con un ago o una incisione molto piccola, sufficiente appena per introdurre lo strumento, e quindi senza diretta visualizzazione delle strutture ma generalmente una visualizzazione delle strutture sulle quali si interviene tramite i raggi-X. 

Nella vertebroplastica, infatti, si eseguono multiple radiografie che visualizzano la vertebra e l’ago che in essa viene introdotto e una volta che l’ago è nella posizione desiderata, si visualizza il cemento che gradualmente viene introdotto nel corpo vertebrale espandendosi al suo interno come una nuvola o macchia che si allarga. Raggiunto un buon riempimento della vertebra con il cemento si ritira l’ago e la procedura è conclusa. Solitamente bastano pochi millilitri di cemento, da 3 a 5 circa, per ottenere un buon risultato. 

Considerando che l’ago per la vertebroplastica è di pochi millimetri di diametro, la procedura è mininvasiva e solitamente eseguibile in anestesia locale. Tutta la procedura dura circa 20-30 minuti e visto il consolidamento rapido del cemento all’interno della vertebra, la ripreso della mobilizzazione è praticamente immediata senza necessità di convalescenza. 

• Qual’è la differenza fra vertebroplastica e cifoplastica ?

La vertebroplastica comporta la semplice iniezione diretta di cemento all’interno di un corpo vertebrale cosi com’è. La cifoplastica prevede prima l’introduzione nella vertebra di un palloncino che viene gonfiato o un dispositivo metallico che si espande una volta nel corpo vertebrale, per cercare di ristabilire una normale o pressoché normale altezza del corpo vertebrale fratturato. Una volta ottenuto questo risultato si inietta poi il cemento cosi come nella normale vertebroplastica. La scelta fra le due tecniche va vista da caso in base alle necessità e ciò che si vuole ottenere. In linea di massima la vertebroplastica è sufficiente laddove si vuole consolidare una vertebra non particolarmente abbassata a seguito della frattura e che continua a far male, mentre la cifoplastica viene prediletta laddove si pensa di poter e dover migliorare l’altezza vertebrale e quindi mirare a una ricostruzione anatomica dell’altezza vertebrale originale più vicina possibile. 

• Che rischi comporta la vertebroplastica ?

Come già visto, la vertebroplastica è una procedura molto poco invasiva e rapida. Considerando che si agisce sempre sotto controllo radiografico, il malposizionamento dell’ago che serve a convogliare il cemento all’interno della vertebra è possibile ma molto poco probabile. La fase più rischiosa è quella dell’iniezione vera e propria del cemento acrilico ancora in forma liquida. In questa fase, e prima che la vertebra si sia riempita con il successivo consolidamento del cemento stesso, questo può stravasare e migrare all’interno di vasi venosi che drenano il sangue dalla vertebra verso il cuore e poi i polmoni e provocare cosi delle embolie da cemento con ostruzione venosa. Le conseguenze di ciò possono essere anche molto gravi ma la probabilità che una tale embolia da cemento si verifichi è sotto 1% e nella maggior parte dei casi asintomatica. 

L’altra possibilità e la migrazione di cemento all’interno del canale vertebrale con successiva compressione di strutture nervose. Anche questa è molto rara e laddove si presenti viene generalmente risolta bene con un’intervento di decompressione e rimozione del cemento. 

Oltre al solito rischio di infezione e sanguinamento degli interventi chirurgici in genere, questi rischi specifici sono molto bassi e la probabilità può essere tenuta tale con indicazione e scelta dei casi appropriata.

• In cosa consiste una stabilizzazione vertebrale mininvasiva  percutanea ?

La stabilizzazione vertebrale mininvasiva percutanea è una tecnica chirurgica che permette di unire insieme due o più vertebre con l’utilizzo di viti e barre (spesso chiamate anche “placche”) e viene utilizzata principalmente nei tratti dorsale e lombare della colonna vertebrale. 

A prescindere dal motivo per il quale si possa rendere necessaria una tale stabilizzazione, o fusione, vertebrale, la tecnica percutanea è oggi sicuramente la meno invasiva e ha contribuito a un cambiamento importante nella chirurgia vertebrale negli ultimi 20 anni. 

L’obiettivo di una stabilizzazione vertebrale è quello di inserire delle viti di una lunghezza di circa 4-5 centimetri ed un diametro di 5-6 millimetri in due o più vertebre ed unirle poi con delle barre di 5-6 millimetri di diametro. Queste barre vengono ancorate in maniera fissa alle viti ottenendo cosi un costrutto stabile, ovvero, la cosiddetta stabilizzazione vertebrale. 

In un secondo momento poi, sull’arco di qualche mese da questo impianto (che potremmo definire stabilizzazione “primaria”) , si crea una crescita ossea fra le vertebre cosi stabilizzate che rafforza ulteriormente il costrutto  con una vera e propria fusione ossea (che può essere chiamata stabilizzazione “secondaria”) 

Prima dell’avvento della tecnica percutanea le viti venivano inserite nelle vertebre mediante la cosiddetta tecnica “open” (inglese per “aperto”) che prevedeva una esposizione più ampia possibile del tratto vertebrale da stabilizzare per visualizzare in maniera diretta i punti sulla colonna vertebrale dove dovevano essere inserite le viti. La colonna vertebrale è ricoperta e viene sorretta  e mossa da una estesa trama muscolare. La visualizzazione diretta della colonna comporta la necessità di dover “staccare” questi muscoli dall’osso vertebrale, eseguire l’impianto delle viti e barre e poi richiudere l’apertura chirurgica piuttosto ampia per attendere circa due mesi prima che la muscolatura si riattacchi all’osso vertebrale. 

Con la tecnica di stabilizzazione vertebrale percutanea questi passaggi sono radicalmente cambiati rendendo cosi l’intervento molto meno invasivo, ovvero, miniinvasivo. 

La differenza fondamentale fra la stabilizzazione vertebrale tradizionale e quella mininvasiva percutanea è che le strutture anatomiche, ovvero le vertebre dal stabilizzare, non devono essere più visualizzate direttamente ma attraverso l’utilizzo di apparecchi a raggi-X.  Cosi, anziché visualizzare direttamente le vertebre ed i rispettivi punti di inserimento delle viti dopo averle liberata dalla muscolatura, con la tecnica percutanea la vertebra e le viti vengono visualizzate mediante i raggi-X e le viti inserite nelle vertebre attraverso dei tagli  sulla cute poco più grandi delle viti stesse con un arrivo della vite sulla vertebra tramite la dilatazione delle fibre muscolari che non devono essere staccate dalla colonna. 

Una volta posizionate cosi le viti, ognuna attraverso una sua piccola incisione, esistono vari sistemi per far passare, senza dover necessariamente unire questi tagli, le barre fra una vite e l’altra per poterle fissare insieme. 

In questo modo possono essere eseguite tutti i tipi di stabilizzazione vertebrale più comuni come la semplice fusione posterolaterale in cui all’inserimento di viti e barre nelle vertebre si associa o meno l’apposizione di osso sugli elementi posteriori della colonna per favorire una fusione ossea. 

Un’altra tipologia di stabilizzazione lombare frequente, e maggiormente associata alla tecnica percutanea è la cosiddetta “TLIF”, acronimo dall’inglese “Transforaminal Lumbar Interbody Fusion” o fusione lombare intervertebrale transforaminale. In quest’intervento viene svuotato lo spazio discale fra due vertebre ed inserito uno spaziatore all’interno dello spazio discale per favorire la stabilità e la fusione ossea fra le vertebre. Tutto ciò avviene attraverso la stessa via di accesso delle viti e tramite un corridoio di separazione muscolare senza necessità di “staccare” i muscoli dalla colonna o invadere il canale vertebrale. 

Infine, occorre menzionare anche un’ultima procedura di stabilizzazione lombare molto frequente che la cosiddetta “PLIF”, sempre acronimo dall’inglese “Posterior Lumbar Interbody Fusion” o fusione lombare intervertebrale posteriore. Anche questa tecnica comporta lo svuotamento dello spazio discale e l’inserimento in genere di due distanziatori nello spazio discale per la stabilità e per favorire al fusione. Il termine “posteriore” fa riferimento al fatto che l’accesso è direttamente posteriore e comporta quindi uno scollamento di muscoli paravertebrali per esporre la parte posteriore della colonna e anche l’apertura del canale vertebrale con passaggio a destra e a sinistra delle strutture nervose per inserire gli spaziatori nello spazio discale. 

Benché questo intervento comporti già una certa invasività superiore, può comunque beneficiare dall’inserimento separato delle viti e barre mediante la tecnica percutanea minivasiva. 

• Qual’è il vantaggio di una stabilizzazione vertebrale mininvasiva percutanea?

I vantaggi della stabilizzazione vertebrale mininvasiva sono molteplici. 

Non essendo più necessario esporre completamente il tratto della colonna vertebrale da operare non serve fare dei tagli di cute grandi e non serve staccare la muscolatura dalla colonna vertebrale il che è molto invasivo. 

Tagli più piccoli e la possibilità di lasciare intatta la muscolatura si traducono direttamente in un rischio minore di infezioni, una perdita di sangue minima e molto inferiore all’intervento tradizionale, un dolore postoperatoria molto minore, una fase di convalescenza molto più breve e pertanto un ritorno alle abituali attività più rapido. Inoltre, la visualizzazione diretta del percorso delle viti nelle vertebre mediante i raggi-X fa si che la tecnica percutanea è più precisa con meno rischio di malposizionare le viti e quindi creare dei danni alle strutture nervose. 

Riassumendo, i vantaggi della tecnica mininvasiva sono evidenti e tanti rendendola ormai la tecnica di scelta per un gran numero di chirurghi vertebrali . 

• Che rischi ci sono con la stabilizzazione vertebrale mininvasiva?

Come già esposto nella sezione precedente, i rischi abituali di infezione e sanguinamento, che abbiamo in qualsiasi intervento chirurgico, sono ridotti al minimo. Esiste poi il rischio di malposizionamento degli impianti che può anche provocare dei danni nervosi ma anche questi sono molto ridotti rispetto alla tecnica tradizionale. Oltre a questi i rischi sono quelli della stabilizzazione vertebrale in genere e sono principalmente il fallimento dell’impianto con la rottura o il distacco dall’osso di una o più viti o barre o la mobilizzazione degli impianti nell’osso con risultante instabilità e necessità di dover reintervenire. Queste complicazioni “strutturali” delle stabilizzazione vertebrali variano comunque molto con il tipo e anche l’estensione dell’intervento da eseguire e con le condizioni specifiche del paziente da operare e vanno pertanto viste in maniera specifica di volta in volta.

Benché vi sia una sezione completa dedicata alla neurostimolazione, vale la pena menzionare la stimolazione spinale nell’ambito della chirurgia spinale mininvasiva.

• Cosa si intende per stimolatore spinale per il mal di schiena ?

Il motivo più frequente per cui si esegue un intervento chirurgico sulla colonna vertebrale è per trattare una condizione che genera dolore, o al livello della colonna stessa e/o anche nelle gambe o braccia. Mentre gli interventi fin qui descritti trattano questo dolore attraverso la riparazione o rimozione di un danno strutturale sulla colonna, la stimolazione spinale non si occupa del potenziale danno effettivo della colonna vertebrale ma interviene direttamente sulla trasmissione del dolore interrompendola. 

Questa interruzione del dolore si basa sul principio che ogni sensazione, quindi anche il dolore, deve “viaggiare” dalla periferia del corpo al cervello per essere resa consapevole e poter essere percepita. Questo percorso del segale del dolore prevede la sua ascesa al cervello lungo il midollo spinale che corre nel canale spinale. Nella stimolazione spinale si va ad intercettare proprio questo segnale mentre risale lungo il midollo spinale per interromperlo o alterare la sua natura. 

Il modo in cui questo viene ottenuto è tramite il posizionamento di uno o più elettrodi nel canale spinale,  a stretto contatto con il midollo spinale, che mandano dei segnali elettrici, stimoli, al midollo stesso alternandone cosi le proprietà di trasmissione dei segnali che viaggiano al suo interno. 

• In quali casi si ricorre alla stimolazione spinale ?

La stimolazione spinale è un trattamento per combattere il dolore. 

Viene applicata principalmente in due casi, ovvero laddove non si trova una vera e propria causa del dolore oppure laddove il danno effettivo risulti non aggredibile con la chirurgia o siano già stati compiuti uno o più tentativi di chirurgia senza esito positivo. 

Come si svolge l’intervento di stimolazione spinale ?

L’intervento di stimolazione spinale è da considerarsi un intervento di chirurgia mininvasiva. 

L’intervento base prevede, infatti, l’introduzione di uno o più elettrodi nel canale vertebrale attraverso un ago. Quest’ago viene posizionato nel canale vertebrale attraverso la cute tramite controllo radiografico con apparecchi a raggi-X ed è pertanto una tecnica percutanea. 

Una volta posizionati gli elettrodi nella posizione desiderata a stretto contatto con i midollo, viene praticata una tasca sottocutanea per alloggiare una piccola batteria, un pacemaker, al quale gli elettrodi, sempre sottocute, vengono connessi a da cui ricevono gli impulsi elettrici da trasmettere al midollo spinale. 

• Qual è l’efficacia della stimolazione spinale ?

La capacità della stimolazione spinale di interrompere o modificare segnali dolorosi che giungono dalla periferia del corpo, come gambe o braccia, al cervello è elevata e in casi ben selezionati si arriva a un buon controllo del dolore nel 80% circa dei casi. 

• Quali sono i rischi della stimolazione spinale ?

Essendo una tecnica minivasiva i rischi operatori sono altrettanto ridotti al minimo. Con una probabilità di successo della tecnica valutata attorno al 80% in maniera generale, significa che nel 20% dei casi la stimolazione non avrà l’effetto desiderato e ciò è pertanto senz’altro il rischio maggiore. 

Altri rischi sono poi i soliti della chirurgia, ovvero, l’infezione e il sanguinamento che possono richiedere nuovi interventi di riparazione, cosa che si può rendere necessaria anche nei casi di rottura del materiale impiantato. Rischi maggiori come danno a strutture nervose sono, infine, estremamente bassi e difficilmente quantificabili.